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患者に異なる血液型を輸血 山梨中央病院が医療ミス

2017年11月30日

山梨県立中央病院は1日、交通事故で同院救命救急センターに搬送された60代の男性に6月、血液型の異なる輸血をする医療ミスがあったと明らかにした。男性は搬送の約3時間後に死亡したが、ミスが影響した可能性は「極めて低い」としている。
ということ。

記事によると、
誤った血液型の血液は約840ml投与されたそうで、
2単位のバックだとしたら3袋分投与されたことになる。

どんどん届けられる血液を大急ぎでどんどん輸血していたのだろうけど、
そのうちに確認がおろそかになってしまったのかなと思う。

慌てて同じ作業を繰り返していると、確認がおろそかになるのは、
ヒューマンエラーの特徴のひとつだろう。

こういうエラーは、
人の力だけにたよらない確認方法を取り入れないと、
確実に防ぐことはできないだろうなと思う。




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