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ボスミン希釈呼称間違い、過量投与で循環器系に影響

2013年07月09日

日本医療機能評価機構は、今年1月から3月までの医療事故情報等をまとめた報告書を公表した。新たな事例として、手術前患者等に用いるアドレナリンの希釈倍数の呼称の認識違いから過量投与が行われ、血圧急上昇など循環器系の機能に大きな影響を与えていたことが明らかになった。
ということ。

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私なんかには、
記事を読んだだけではその意味がよくわからなかったのだけど、
記事によると、

「ボスミン注1mg」と「ボスミン外用液0・1%」はアドレナリン原液の1000倍希釈液であるとして「1000倍ボスミン」と呼ばれる

キシロカイン注射液1%エピレナミン含有などのアドレナリン含有製剤にも「10万倍ボスミン」などの表現で呼んでいる


ということで、

ボスミン注1mgはアドレナリン1mg/1mL。

ボスミン注1mg

ボスミン外用液0.1%はアドレナリン1mg/1mL。

ボスミン外用液0.1%

キシロカイン注射液「1%」エピレナミン(1:100,000)含有は、アドレナリン0.0125mg/1mL。

キシロカイン注射液「0.5%」エピレナミン(1:100,000)含有/キシロカイン注射液「1%」エピレナミン(1:100,000)含有/キシロカイン注射液「2%」エピレナミン(1:80,000)含有

なのだそうだ。

慣れていない人が薬品の名前を読んだだけでは、
中に入っているアドレナリンの量がよくわからない。

ややこしいな。

%表示だったり、
mg表示だったりするのもややこしいが。

こういうややこしさが少しでも減れば、
ミスも減るのだろうなと思う。

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